Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego – na czym polegają?

Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego to choroba, która polega na uszkodzeniu dużego obszaru chrząstki stawowej i w efekcie prowadzi do zniszczenia stawu. Jest wywoływana najczęściej przez kilka czynników. Biorąc pod uwagę przyczyny powstawania można wyróżnić 2 typy zmian zwyrodnieniowych:

  1. zmiany idiopatyczne

Są to najczęściej występujące zmiany zwyrodnieniowe w stawie kolanowym.  Przyczyna ich występowania nie jest znana. Do tej pory nie udało się ustalić dlaczego pojawiają się u niektórych ludzi, a u innych nie.

  1. zmiany zwyrodnieniowe wtórne, czyli powstałe w wyniku innego schorzenia.

Przyczyną powstania zmian zwyrodnieniowych wtórnych mogą być np. uraz, niestabilności, nieprawidłowości rozwojowe w budowie stawu (np. przy dysplazji stawu kolanowego, występowanie chorób metabolicznych, np. cukrzyca, dna moczanowa).

Często zmiany zwyrodnieniowe zaczynają się od chonodromalacji, czyli miejscowego uszkodzenia chrząstki stawowej. Chondromalacja z reguły prowadzi do zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym. W chonodromalacji, w odróżnieniu od zmian zwyrodnieniowych, uszkodzenia chrząstki mają charakter ogniskowy, czyli powstają w określonym miejscu w stawie kolanowym. Zmiany zwyrodnieniowe z reguły obejmują większy obszar uszkodzenia chrząstki niż przy chonodromalacji. Poza tym  zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do powolnego uszkodzenia aparatu więzadłowego, jego niestabilności oraz destrukcji. W ich wyniku dochodzi do  przebudowy tkanki kostnej, czego przykładem może być charakterystyczny obraz szpotawych kolan u starszych osób.

 


Czynniki przyspieszające rozwój zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego

Istnieją trzy czynniki przyspieszające rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego:

  • wiek – wraz z wiekiem rośnie prawdopodobieństwo rozwoju zmian zwyrodnieniowych
  • masa ciała – im wyższa masa ciała, tym większa szansa na zmiany zwyrodnieniowe
  • brak ruchu – brak aktywności fizycznej przyspiesza rozwój zmian zwyrodnieniowych

Czynnikami, które mogą wspomóc spowolnienie zmian zwyrodnieniowych jest odpowiednia masa ciała i aktywność fizyczna. Nieprawdziwa jest teoria, że aktywność sportowa przyspiesza rozwój zmian zwyrodnieniowych. Jedyną aktywnością fizyczną, która może przyspieszać degenerację stawu kolanowego jest bardzo intensywne, zawodowe uprawianie sportu, polegające na wielogodzinnych, codziennych treningach. Przy rekreacyjnym uprawianiu sportu aktywność fizyczna nie tylko nie przyspiesza tych zmian, a wręcz przeciwnie – zapobiega ich nasilaniu się oraz zmniejsza dolegliwości bólowe. Przeprowadzono badanie nad wpływem aktywności sportowej na rozwój zmian zwyrodnieniowych. W badaniu wzięły udział dwie grupy siedemdziesięciolatków o takim samym stopniu zaawansowania zmian zwyrodnieniowych. Jedna grupa prowadziła typowy styl życia. W  drugiej grupie wdrożono program aktywności sportowej dostosowany do wieku. Ułożono go tak, aby nie powodować nasilenia dolegliwości bólowych. Okazało się, że osoby z grupy uprawiającej sport miały o 70% mniejsze dolegliwości bólowe w porównaniu z osobami z grupy nieuprawiającej sportu.

U osób ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie kolanowym najlepsze rodzaje sportu, to te, które  wykonuje się w odciążeniu, czyli bez obciążania własną masą ciała. Są to np. jazda na rowerze czy pływanie. Aktywność fizyczna korzystnie wpływa na stawy, ponieważ ruch poprawia ich ukrwienie, dzięki czemu więcej składników odżywczych dociera do chrząstki. Dodatkowo polepsza się ruchomość w stawie i wzmacnia siła mięśniowa. Regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa również na stabilizację. Regularną aktywność fizyczną warto utrzymywać jak najdłużej.

 


Chondromalacja stawu kolanowego

Chondromalacja to uszkodzenie polegające na rozmiękaniu chrząstki na małej, określonej powierzchni. Najczęściej stanowi początkowy etap zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym. Chondromalacja może rozwijać się w różnych częściach kolana. U kobiet najczęściej występuje w okolicach stawu rzepkowo-udowego lub  przedziału przyśrodkowego (po wewnętrznej stronie kolana). U mężczyzn chonodromalacja najczęściej rozwija się w przedziale przyśrodkowym.

Chondromalacja może mieć pochodzenie idiopatyczne (bez wyraźnej przyczyny) lub być spowodowana konkretnym czynnikiem, np.:

  1. urazem
  2. niestabilnością spowodowaną np. uszkodzeniem więzadła krzyżowego
  3. jałową martwica chrzęstno-kostną
  4. niestabilnością rzepki
  5. uszkodzeniem łąkotki
  6. brakiem ruchu
  7. zbyt dużą masą ciała

 


Objawy chondromalacji

  • ból
  • obrzęk stawu
  • czasem, przy bardzo dużych dolegliwościach bólowych może występować ograniczenie ruchomości stawu. To ograniczenie ruchomości nie jest spowodowane chonodromalacją. Wynika ono albo z dużego bólu albo jest spowodowane czynnikami mechanicznymi blokującymi staw, np. uszkodzonym więzadłem krzyżowym.

 

 


Diagnostyka chondromalacji

  • rezonans magnetyczny

 

 


Leczenie chondromalacji

Leczenie chonodromalacji zależy od tego co jest jej przyczyną i polega na wyeliminowaniu tej przyczyny. Jeśli chonodromalacja jest spowodowana konkretnym czynnikiem mechanicznym np. uszkodzeniem więzadła krzyżowego, leczenie będzie polegało na wykonaniu operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego.

Kliknij na konkretną przyczynę chonodromalacji, aby dowiedzieć się więcej na temat jej leczenia:

Niestabilność po uszkodzeniu więzadła krzyżowego

Jałowa martwica chrzęstno-kostna

Niestabilność rzepki

Uszkodzenie łąkotki

 

Jeśli chonodromalacja nie jest spowodowana czynnikiem mechanicznym, tylko ma charakter idiopatyczny (czyli nie można stwierdzić co jest jej przyczyną), to leczenie zależy od stopnia chonodromalacji wg. skali Outerbridge’a.

Przy stopniu I i II stosuje się leczenie zachowawcze:

  • leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
  • chłodzenie
  • maści przeciwzapalne i przeciwobrzękowe
  • fizykoterapia:

Na początku, przy dużych dolegliwościach bólowych, stosuje się: krioterapię i jonoforezę. W późniejszym etapie dodaje się: pole magnetyczne, solux, laser i ultradźwięki.

  • po ustąpieniu bólu pacjent rozpoczyna kinezoterapię, czyli leczenie ruchem. Najlepsze efekty daje ruch w odciążeniu, np. jazda na rowerze, pływanie. Jeśli przyczyną chonodromalacji są patologie w budowie stawu rzepkowo-udowego, najlepsze efekty przy stopniu I i II dają ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięsień czworogłowy i pasmo biodrowo-piszczelowe.

 

Przy stopniu I i II nie stosuje się leczenia operacyjnego, ponieważ nie przynosi ono dobrych rezultatów i jest niepotrzebnym obciążeniem dla pacjenta.

Leczenie operacyjne stosuje się przy stopniu III i IV. Zmiany mają wtedy charakter ogniskowy, czyli nie obejmują rozległego obszaru chrząstki, tylko ograniczają się do konkretnej powierzchni. W leczeniu operacyjnym najlepsze wyniki uzyskuje się u osób w wieku biologicznym do 40 lat, z niezbyt dużymi zmianami w chrząstce, najlepiej do 2 cm. Wiek biologiczny niekoniecznie musi równać się wiekowi metrykalnemu. Osoby w dobrej formie mogą mieć wiek biologiczny niższy od wieku metrykalnego. U osób powyżej 50 roku z dużymi zmianami stosuje się metody opisane dalej w leczeniu chirurgicznym choroby zwyrodnieniowej.

 

 


Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego – objawy 

  • ból w okolicy stawu kolanowego
  • ograniczenie ruchomości stawu kolanowego, przykurcz
  • deformacja stawu (w końcowym etapie)

 

 


Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego – diagnostyka 

  • rentgen

 


Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego – kiedy stosuje się leczenie zachowawcze 

Decyzja czy chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego należy leczyć zachowawczo czy operacyjnie zależy od kilku czynników. Leczenie zachowawcze jest bezpieczniejsze dla pacjenta, gdyż nie niesie za sobą ryzyka jakie jest związane z ingerencją chirurgiczną. Jednym z wyznaczników czy leczenie zachowawcze będzie wystarczające jest poziom bólu odczuwanego przez pacjenta. Do oszacowania poziomu bólu stosuje się specjalnie przygotowaną wizualną skalę bólu (VAS – ang. Visual Analog Scale). Skala ma formę linijki z odpowiednimi oznaczeniami określającymi natężenie bólu. Pacjent określa ból w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 niezwykle silny ból.

Leczenie zachowawcze stosuje się przy oznaczeniu bólu na poziomie 3-4. Leczenie zachowawcze stosuje się tak długo jak przynosi efekty w postaci redukcji bólu.

Ból określany powyżej 6-8, występujący jednocześnie z bólami nocnymi, nieustępujący po leczeniu zachowawczym, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Drugim wskazaniem do zabiegu jest dysfunkcja kończyny utrudniająca poruszanie się.

Przy zmianach zwyrodnieniowych, które nie powodują zmian deformacyjnych w obrębie kończyny, leczenie zachowawcze opiera się na kontroli dolegliwości bólowych. Celem takiego leczenia jest spowolnienie zmian zwyrodnieniowych oraz taka kontrola bólu, aby jak najdłużej pozostać przy leczeniu zachowawczym.

 

 


Leczenie zachowawcze zmian zwyrodnieniowych – na czym polega

W leczeniu zachowawczym stosuje się:

 

  • Leki przeciwbólowe na bazie paracetamolu i niesteroidowe leki przeciwzapalne na bazie ibuprofenu

Choroba zwyrodnieniowa przebiega w cyklach, tzn. okresowo mogą pojawiać się zaostrzenia dolegliwości bólowych, które po określonym czasie ustępują. W przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych należy na kilka dni zrobić przerwę od ćwiczeń, wdrożyć leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Po ustąpieniu bólu warto wrócić do regularnej aktywności fizycznej.

 

  • Doustne leki poprawiające funkcję stawu

Preparaty te zawierają siarczan glukozaminy oraz pewne suplementy, które mają regenerować chrząstkę. Większość z tych preparatów nie ma rejestracji jako leki. Są zarejestrowane jako suplementy diety. Preparaty te nie leczą, gdyż są zwykłymi suplementami diety. Z reguły producenci zalecają przyjmowanie tych preparatów w cyklach po około 2 miesiące. Tymczasem choroba zwyrodnieniowa przebiega w ten sposób, że z reguły dolegliwości bólowe ustępują lub znacznie się zmniejszają mniej więcej po okresie 2 miesięcy. Pacjent przyjmujący te suplementy wiąże poprawę z przyjmowaniem preparatu. Tymczasem dolegliwości bólowe i tak by najprawdopodobniej ustąpiły po tym okresie, niezależnie od przyjmowania tych preparatów.

 

  • Iniekcje dostawowe

Sterydy

Są najpopularniejszymi lekami podawanymi w formie zastrzyków dostawowych. Sterydy podane miejscowo do stawu wraz z lekiem znieczulającym mają bardzo dobre działanie przeciwbólowe.

Wskazania: osoby z dużymi zmianami zwyrodnieniowymi, których staw kolanowy jest na tyle zniszczony, że kwalifikuje się do operacji wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego.

Celem podania u takich osób sterydu w formie iniekcji dostawowej jest po pierwsze zmniejszenie bólu i stanu zapalnego, a po drugie odciągnięcie w czasie zabiegu wymiany stawu.

Każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem. Dodatkowo proteza ma określoną żywotność. Żywotność ta jest związana z wycieraniem się plastikowego elementu, w którym zachodzi ruch. Osoby młodsze, bardziej ruchliwe szybciej zużyją ten element i z reguły wymagają jego wymiany po 10-12 latach. Po tym czasie, najczęściej pojawia się konieczność wymiany endoprotezy na nową. Każde wszczepienie endoprotezy wiąże się naruszeniem naturalnych struktur kostnych. W związku z tym kolejna endoproteza może mieć gorszy wynik dla pacjenta. Dlatego też należy starać się odciągnąć zabieg w czasie, aby pacjent przeżył na endoprotezie do końca życia, bez konieczności wymiany na kolejną. Iniekcje sterydowe mają bardzo dobre działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Dopóki dają efekt poprawy można je stosować, aby ewentualnie wydłużyć okres, kiedy wszczepienie endoprotezy będzie jedynym rozwiązaniem na poprawę stanu stawu kolanowego pacjenta.

Z reguły zastrzyki trzeba powtarzać co około 6 miesięcy. Iniekcje stosuje się tak długo, jak długo pozostają one skuteczne, czyli eliminują ból.

Preparaty z kwasem hialuronowym

Preparaty z kwasem hialuronowym poprawiają ślizg w stawie i zmniejszają dolegliwości bólowe. Jednak brak jest rzetelnych badań klinicznych dowodzących ich skuteczności jeśli chodzi o odbudowywanie uszkodzonej chrząstki stawowej u osób starszych lub z rozległymi zmianami zwyrodnieniowymi. Przy silnych bólach można zastosować oba typy iniekcji dostawowych, czyli sterydy w połączeniu z kwasem hialuronowym. U osób z mniejszymi dolegliwościami często wystarczy zastrzyk z preparatem kwasu hialuronowego. Daje on dobre rezultaty: zmniejsza ból i poprawia funkcjonowanie stawu.

Zastrzyki z kolagenem

Zastrzyki z kolagenem podobnie jak leki doustne, poprawiające funkcjonowanie stawu, mają niewielkie działanie.

Żel bogato płytkowy

Żel bogato płytkowy zawiera bardzo wysoką ilość białek, wytwarzanych przez płytki krwi. Białka te pobudzają procesy regeneracyjne. W tej metodzie wykorzystywana jest własna krew pacjenta. Pobraną krew wiruje się przez kilka minut w sterylnych probówkach, dzięki czemu dochodzi do oddzielenia się osocza, zawierającego wysoką koncentrację  płytek krwi, bogatych w czynniki wzrostu. Preparaty te mają działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, jednak nie wpływają na odbudowę i regenerację chrząstki u osób starszych z rozległymi zmianami zwyrodnieniowymi.

 

  • Kinezoterapia

Kinezoterapia to leczenie ruchem w formie rehabilitacji. Rehabilitacja jest świetnym sposobem na poprawienie funkcjonowania stawu, redukcję dolegliwości bólowych, uelastycznienie i wzmocnienie mięśni i co za tym idzie poprawę stabilizacji.

 

  • Fizykoterapia

Stosuje się zabiegi zmniejszające reakcje zapalną i ból oraz poprawiające ukrwienie w stawie. Są to: jonoforeza z lekami przeciwzapalnymi, krioterapia, pole magnetyczne, leczenie światłem różnej częstotliwości typu Solux, laser

 

 


Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego – leczenie operacyjne 

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są: dolegliwości bólowe stawu kolanowego na poziomie 6-8 w skali VAS, trwające powyżej 3 miesięcy, bóle nocne oraz brak ustąpienia tych dolegliwości po leczeniu zachowawczym. W niektórych przypadkach wskazaniem do zabiegu może być deformacja, niestabilność lub ograniczenie ruchomości w stawie. Nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego przypadki gdy w badaniu diagnostycznym ujawniono zmiany zwyrodnieniowe, jednak pacjent nie ma objawów choroby.

Leczenie operacyjne będzie uzależnione od wieku i lokalizacji zmian zwyrodnieniowych.

 

W przypadku zmian zlokalizowanych w przedziale przyśrodkowym stosuje się:

  • wysoką koślawiącą osteotomię piszczeli – informacje na temat tej operacji znajdują się TU
  • protezę jednoprzedziałową (częściową wymianę stawu kolanowego) – informacje na temat tej operacji znajdują się TU
  • protezę trójprzedziałową – informacje na temat tej operacji znajdują się TU

 

W przypadku zmian zlokalizowanych w przedziale bocznym stosuje się:

  • dystalną szpotawiącą osteotomię kości udowej – informacje na temat tej operacji znajdują się TU
  • protezę trójprzedziałową – informacje na temat tej operacji znajdują się TU
  • protezę jednoprzedziałową (częściową wymianę stawu kolanowego) – wyniki tego leczenia są niejednoznaczne – informacje na temat tej operacji znajdują się TU

 

W przypadku zmian zlokalizowanych w stawie rzepkowo-udowym stosuje się:

  • osteotomię guzowatości piszczeli – informacje na temat tej operacji znajdują się TU
  • protezę stawu rzepkowo-udowego – wyniki tego leczenia są niejednoznaczne
  • protezę trójprzedziałową – informacje na temat tej operacji znajdują się TU